Vụ tai nạn máy bay này sẽ là cảnh báo cho các phi công ở khắp mọi nơi về một số chủ đề, bao gồm thủ tục khởi hành, nguy cơ bay đêm , chuyến bay được kiểm soát vào địa hình , thông quan VFR / IFR và vai trò của các chuyên gia dịch vụ bay. chuyến bay.
Theo báo cáo tai nạn của NTSB , chiếc máy bay Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (phiên bản cũ của chiếc Hawker 800) đâm xuống một ngọn núi sau khi cất cánh từ sân bay thành phố Brown Field vào ngày 16 tháng 3 năm 1991. Hai phi công và tám hành khách trên tàu bị giết, bao gồm bảy thành viên ban nhạc và một người quản lý từ ban nhạc của siêu sao Reba McEntire. McEntire, cùng với chồng, cũng là người quản lý của cô, đã quyết định qua đêm ở San Diego trước khi bay ra vào sáng hôm sau.
Chuyến bay được vận hành trên một kế hoạch bay cụ từ sân bay Brown Field, nằm ngay bên ngoài không phận lớp B của San Diego, đến Amarillo, Texas, nơi sẽ dừng lại trước khi tiếp tục.
Thật kỳ lạ, phi công đã nói chuyện với chuyên gia dịch vụ bay không chỉ một lần mà là ba lần trong một nỗ lực để tìm ra cách để khởi hành tốt nhất sân bay.
Trong cuộc trò chuyện đầu tiên với chuyên gia dịch vụ bay, phi công đã đệ trình một kế hoạch bay IFR. Lúc đó là khoảng 11:20 chiều giờ địa phương, và phi công hỏi về việc rời sân bay theo VFR và nhặt hàng hóa IFR của mình lên máy bay một lần trong không khí.
Người yêu cầu hỏi phi công nếu anh ta quen thuộc với thủ tục khởi hành và phi công nói, “Không, không hẳn.” Chuyên gia dịch vụ bay sau đó đã cố tìm kiếm các thủ tục khởi hành để chuyển thông tin đến phi công, và là một số nhầm lẫn về nơi để xác định vị trí các thủ tục. Cả phi công cũng không phải người tiền nhiệm đều có thể tìm thấy chúng một cách nhanh chóng. Phi công cuối cùng đã xác định rằng anh ta sẽ tự tìm kiếm quy trình trong các biểu đồ tiếp cận.
Vào khoảng 11:53 tối, phi công đã gọi cho chuyên gia dịch vụ bay một lần nữa và báo cáo rằng anh ta không thể tìm thấy thủ tục khởi hành cụ tiêu chuẩn được giới chuyên gia nhắc đến. Trong cuộc trò chuyện, nó đã được thảo luận rằng SID được đặt trong phần STAR (tiêu chuẩn đến nhà ga) của cuốn sách thủ tục đầu cuối, và các thủ tục đã được đọc cho phi công. Phi công nói rằng đó là tất cả những gì anh cần và cuộc gọi điện thoại kết thúc.
Một cuộc gọi điện thoại thứ ba đã được thực hiện đến trạm dịch vụ bay lúc 12:28 sáng bởi phi công, và lần này phi công đã đặt câu hỏi về việc sử dụng thủ tục khởi hành IFR sẽ đưa anh ta vào ranh giới không phận lớp B. Phi công biết rằng bằng cách sử dụng thủ tục khởi hành thiết bị tiêu chuẩn làm phi công VFR, anh ta có khả năng sẽ ở trong vùng trời loại B trước khi anh ta được giải phóng mặt bằng, điều này có vấn đề vì cần phải giải phóng mặt bằng để vào vùng trời loại B.
Trong cuộc gọi điện thoại cuối cùng, phi công đã hỏi chuyên gia về thủ tục đó, nhắc anh rằng anh dự định khởi hành VFR và cho rằng anh có lẽ nên khởi hành về phía đông bắc và ở lại VFR dưới 3.000 feet. Briefer đồng ý, nói "Ừ, chắc chắn, điều đó sẽ ổn thôi."
Cả chuyên gia dịch vụ bay lẫn phi công đều không tính đến địa hình đang lên phía đông sân bay, và không ai trong số họ lưu ý rằng độ cao khu vực tối thiểu (MSA) phía đông sân bay, theo hướng khởi hành, là 7.600 feet - cao hơn Độ cao 3.000 foot mà phi công chọn bay. Độ cao an toàn tối thiểu VFR cho khu vực cụ thể đó là 6.900 feet.
Viên phi công rời Runway 8 tại Brown Dòng tại 01:41 Thời tiết tại một sân bay gần đó đã được báo cáo là rõ ràng, tầm nhìn ít nhất là 10 dặm, và gió là bình tĩnh.
Các nhân chứng báo cáo rằng những đám mây có thể đã gần đến hơn 4.000 feet xung quanh khu vực tai nạn. Chỉ một phút sau khi cất cánh, máy bay đã liên lạc với cơ sở kiểm soát phương pháp tiếp cận để yêu cầu giải phóng mặt bằng IFR của mình và được thông báo rằng giải phóng mặt bằng của ông đã hết giờ, nhưng để chờ và bộ điều khiển sẽ đưa nó trở lại vào hệ thống. Chiếc máy bay đâm vào Dãy núi San Isidro ở độ cao khoảng 3.300 feet chỉ sau khi được ATC gán mã số chim ưng. Đỉnh của dãy núi, theo đoạn VFR, nằm ở khoảng 3.550 feet.
Theo các nhà điều tra, cánh của chiếc máy bay đâm lên đỉnh núi, và nó được quay vòng nhiều lần, rải rác đống đổ nát trên một khu vực rộng lớn. Báo cáo của NTSB phát hiện ra nguyên nhân có thể xảy ra do tai nạn: “Kế hoạch / quyết định không đúng của phi công, phi công không duy trì độ cao và độ thanh thải phù hợp trên địa hình đồi núi, và phi công không thể theo dõi đầy đủ tiến độ của chuyến bay. Các yếu tố liên quan đến vụ tai nạn là: không đủ thông tin địa hình được cung cấp bởi chuyên gia dịch vụ bay trong cuộc họp báo trước sau khi phi công hỏi về độ cao thấp, bóng tối, địa hình đồi núi, cả phi công đều không quen thuộc với khu vực địa lý. quen với máy bay. ”
Tai nạn này là một câu chuyện cảnh báo cho tất cả các phi công phải cảnh giác khi khởi hành VFR hoặc IFR vào ban đêm, đặc biệt là trong lãnh thổ xa lạ. Những phi công này đã dành thời gian để có được một giải phóng mặt bằng IFR trên mặt đất, hoặc dành một chút thời gian để xem xét độ cao khu vực tối thiểu (MSA) trên phương pháp IFR hoặc biểu đồ khởi hành hoặc biểu đồ VFR có thể đã tha mạng 10 đêm đó.
Sau tai nạn, các nhà điều tra đã phỏng vấn người điều hành máy bay để cố gắng phân biệt tại sao các phi công không biết về địa hình xung quanh, ngay cả sau khi bay vào sân bay vào ban ngày. Theo báo cáo này từ flightafety.org, các nhà điều tra đã hỏi chủ nhân của Duncan Aircraft Sales, người đang điều hành máy bay, nếu các phi công có bảng xếp hạng mặt cắt VFR với họ. Câu trả lời, có lẽ không đáng ngạc nhiên, có lẽ là đại diện của một nền văn hóa an toàn không thận trọng: "Đây là một trang phục phản lực chết tiệt, chúng tôi không mang biểu đồ VFR."